事务大厅

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厦门大学嘉庚学院学生医保工作指南

作者:  编辑:  发布时间:2018-06-30  浏览量:15

一、在校生有哪种医保?

我校在校生参加的是厦门市大学生基本医疗保险(以下简称大学生医保,自愿参保),此外,为提高保障力度,学校为所有已参加大学生医保的在校生购买补充医疗保险(补充理赔日常就医费用,遇到重大疾病或意外也有相应的保障),未参加大学生医保的在校生学校为其购买意外险(仅提供意外保障)。

二、在校生如何参加医保?医保卡丢了怎么办?

1.参保

我校每年4月—5月(老生)、9月—10月(新生)组织在校生申报大学生医保,学生自愿参保,不参保需提交放弃参保的申请表并获得家长知情同意。

参保模式为年保,保险有效期为每年7月至次年6月。

2018年度大学生医保费个人缴交280元/人/年,政府财政补助650元/人/年,其中家庭困难大学生、残疾未成年人个人免缴医疗保险费。

泰康人寿保险补充医疗保险费52元/人,意外险28元/人,由学校全额付款。

2.办卡/补卡

参加大学生医保的学生有厦门市社会保障卡(以下简称医保卡),在首次参保时办卡免费,由学工部代办。入校前已经制作过医保卡的,无需也不能再申办医保卡,如丢失需及时挂失补办。医保卡挂失补办流程详见:http://xgb.xujc.com/2018/0115/c1981a101927/page.htm

医保卡内无可用金额,不能用于药店购药,仅限医保定点医院使用,功能类似“没有金额的会员卡”。

目前福建省内二级以上医院基本联网可使用大学生医保卡,在省内就诊时请先咨询医院是否可用大学生医保卡,在可用医保卡的医院就诊尽量使用医保卡,厦门市医保定点医院就医必须使用医保卡否则后续无法报销。

三、医保能报销多少?

(一)大学生医保部分

学生持大学生医保卡在医保定点机构就诊时,大学生医保部分进行实时理赔(即现场刷卡时属于医保报销部分直接扣除,不需再到社保机构报销),个人仅需自付大学生医保以外的医疗费,以下为医疗费报销比例:

表1  大学生医疗费报销比例简明表(2018年度)

项目

三级医院

二级医院

一级医院

门诊

10000元以下

45%

55%

65%

≧10000元

65%

75%

85%

住院

10000元以下

66%

76%

86%

10000--20000元以下

71%

81%

91%

≧20000元

97%

86%

96%

起付标准(个人自付)

3万元

3万元~10万元(含)

60%

10万元~20万元(含)

70%

>20万元

80%

1、本年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额10万元,本年度大病医疗保险最高赔付限额40万元。

对连续参保者,其门诊报销比例在原来基础上,每满一年提高一个百分点,最多可

提高五个百分点。

参保人员每人每年,在执行国家基本药物制度及零差价的社区卫生服务中心、乡镇

卫生院等一级及以下定点医疗机构门诊就医时发生的属于国家基本药物的药品费用、诊疗费及常规医疗检查费用,不超过500元部分由社会统筹医疗基金全部报销。

可使用已建立医疗共济的家庭健康账户资金在本市基本医疗保险定点零售药店购

买药品,用于支付个人自付费用、临床救治必需的药品和诊疗费、疫苗、体检等费用。

²注意:以下项目大学生医保不能报销:

(1)挂号费、检查治疗加急费、自请特别护士费等特需医疗服务费。

(2)如各种美容、整容、矫形(脊髓灰质炎后遗症除外)和生理缺陷治疗、减肥、戒烟、健康体检、医疗咨询与鉴定等项目,细胞刀等大型医疗设备、眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等器具,各种家用治疗器械。各类器官或组织移植的器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等。

(3)因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目(意外交通事故经交警事故认定后,无第三方赔偿的医疗费可在治疗结束后前往大学生医保中心按比例报销)。

(二)补充商业保险部分

承保单位是泰康人寿保险股份有限公司厦门分公司,学生遇门诊、急诊、住院医疗,厦门市大学生医保报销后剩余的医疗费可到商业保险理赔处进行再次报销。保险公司不承担投保人在投保前发生的疾病。凡因打架、斗殴、酗酒、自杀、无证驾驶、酒后驾车等所产生的医疗费不予赔付。

表2 补充商业保险报销额度

保险项目

赔付金额

备注

门诊医疗

5千元(累计)

80%比例赔付

住院医疗

20万元(累计)

基本医保总限额(10万以下80%赔付,超过限额部分按90%赔付

重大疾病

3万元

一次性给付

疾病身故

20万元

一次性给付

意外残疾

最高20万元

按残疾等级赔付

意外身故

20万元

一次性给付

四、医保对看病有哪些要求?如何报销?

(一)厦门市就诊

1.大学生医保部分:

在厦门市医保定点医院(含开发区第一医院)就诊的,须持医保卡挂号并结算,学生个人只需用现金支付个人自付部分的医疗费用,大学生医保可以报销部分医院结算时已直接扣减,无须再前往厦门社保机构报销。未使用医保卡就诊的(新办卡未领到者除外),大学生医保不予报销

u校区医院目前还不能使用医保卡,就诊需先垫付医药费,后提交材料报销。

u新生还未领到医保卡前的医疗费用需先垫付医药费,后提交材料报销。

2.补充商业保险部分:

门诊指定医院:厦门大学附属中山医院演武分院(简称厦大医院,厦大本部旁)、漳州校区医务室、漳州开发区第一医院,或经厦大医院/开发区第一医院认可且书面同意的转诊至其他县区级(二级)以上公立医院。

住院未限定医院,二级以上公立医院即可。

表3:厦门市就诊(含校医务室)与报销

类别

报销情况

门诊治疗

住院治疗

基本报销材料

病历、发票、费用清单、身份证正反复印件、银行卡复印件

病历、出院小结、发票、费用汇总清单、医保卡复印件、身份证正反面复印件、银行卡复印件

持卡到大学生医保定点医院就医

大学生医保部分:看病刷卡直接扣减,

不需到社保机构报销;

b.自费部分:

(1)厦大医院:补充医疗保险看病刷卡实时理赔,不需再办理报销。因故未直接报销的可持基本报销材料到事务大厅办理报销;

(2)其他医院未经厦大医院转诊的补

充医疗保险不再报销;经厦大医院转

诊的,凭转诊证明基本报销材料到事

务大厅办理报销;

a.大学生医保部分:看病刷卡直接扣减,不需到社保机构报销;

b.自费部分:持住院基本报销材料等到事务办理大厅报销;

非医保定点医院就诊

不能报销

不能报销

新生没有医保卡到医疗定点医院就医

a.大学生医保部分:拿到医保卡后,持基本报销材料到厦门社保机构或事务办理大厅委托泰康报销;

b.自费部分:持基本报销材料各类复印件到事务办理大厅报销;(自己到社保报销的还需提供社保报销收件单)

a.大学生医保部分:拿到医保卡后,持住院基本报销材料到厦门社保机构或事务办理大厅委托泰康报销;

b.自费部分:持基本报销材料复印件到事务办理大厅报销(自己到社保报销的还需提供社保报销收件单);

非新生未持卡就医

不能报销

不能报销

漳州校区医务室

不可使用医保卡,持基本报销材料到事务大厅办理报销

  

(二)异地就诊

(1)大学生医保部分:

异地(含生源地)就诊不能使用医保卡(福建省“全省联网医疗定点医院”除外),大学生医保报销有严格的规定。转外就医手续办理必须前往市大学生医保中心办理。详见下表(※境外发生的医疗费用不予报销)。

大学生医保关于异地就医报销受理范围

各项大学生医保报销须提供的材料

材料一

材料二

1.转外地(含生源地)就医:须提供经市大学生医保中心批准的《转外就医审批表》,《转外就医审批表》由转出前就诊的医院提供(如病情紧急,须转外入院7日内补办审批手续;审批表有效期60天)。

批准后的《转外就医审批表》

1.门诊或住院发票原件(盖收费专用章);

2.医疗费清单(收费清单项目应完整且合计金额与发票金额相符);

3.门诊(急诊)病历、出院小结或记录;

4.本人医保卡复印件;

5.参保人本人或代理人的厦门本地且具有银联标志的储蓄卡或借记卡(中信、招商银行及信用卡除外)复印件;

6.由他人代理的还须提供代理人身份证原件及复印件。

2.教育实习、课题研究等长期异地居住(指半年以上):事前由所在学校统一向所在区大学生医保中心办理“异地居住”报备手续,报销时应携带报备的相关资料。

由所在系开具的《异地就医证明》

3.外出学习、探亲(寒、暑假)等原因外出:原则上只报销急性病就医发生的医药费,须提供所在学校出具的外出或探亲等异地就医证明。患慢性病在异地就医发生的医药费报销时,应提供在厦就医的相关门诊病历,并由学校开具外出学习证明。

4.新入学大学生参保当年7月1日后至入学时的医疗费用:应在当地医疗保险定点医院就医,并有当地医保经办机构证明,同时须提供所在学校开具的新入学证明,加盖公章。

  

注意:重大事故理赔:

(1)重大疾病理赔需提供:

被保险学生身份证明、泰康人寿认可的医疗机构出具的疾病诊断证明书,以及附有显微镜检查、血液检验及其它科学方法检验的病理报告,泰康人寿所需要的其它与本项保险金申请有关的证明和材料。

(2)意外残疾需提供:

相关部门出具的残疾等级鉴定书、意外事故证明、被保险学生身份证明、被保险学生银行卡复印件,若有需要被保险学生应配合我公司进行身体检查。

(3)意外身故及疾病身故保险需提供:

受益人申请领取身故保险金,应提供理赔申请书、身份证、公安部门或卫生部门县级以上(含县级)医院出具的被保险学生身故证明书,被保险学生户籍注销证明,受益人与被保险学生关系证明,受益人银行卡复印件。

五、其他

(一)咨询与报销

1.大学生基本医疗保险咨询: 厦门市社会保险管理中心(0592 -12333)

2.泰康人寿保险咨询(漳州校区服务中心): 

每周四  10:00-12:00   14:00-16:30  学生事务办理大厅

咨询电话黄宏宽 18605026596

3.保险服务监督与学生权益维护:  学工部  0596-6288463

(二)其他注意事项:

1.医保结算年度是以本年7月1日至次年的6月30日为一结算年度;跨年度住院者费用汇总清单应按医保年度分开,即6月30日前一份,7月1日后一份。

2.参保人员在一个基本医疗保险年度内发生的医疗费用必须在下一个基本医疗保险年度开始后的3个月内(即9月30日前)报销完毕;参保人员死亡的,其亲属应在3个月内结清医疗费用;除不可抗力因素外,逾期办理的,社会保险经办机构不予报销医疗费用。

3.相关网站或联系方式:

社保政策咨询与挂失电话:0592-12333;

厦门市社会保障卡信息网http://www.xm12333.com/

厦门市地方税务局:http://www.xm-l-tax.gov.cn/(登陆后可点击“社保业务--城镇居民”——“社保查询”,查询学生相关参保信息);

厦门市医保定点医院汇集:http://yyk.99.com.cn/yibao/xiamen.html